İş Göremezlik Raporu ve Maluliyet Oranı: Belirleme ve İtiraz Yolu

Tedavi bitti, doktor “bundan sonra eski gücünüzle çalışamayabilirsiniz” dedi ve SGK’dan bir yazı geldi. Yazıda bir yüzde var. Adı, meslekte kazanma gücü kaybı. Bu rakam, bağlanacak gelirin tutarını ve açılacak tazminat davasının hesabını belirler. İş göremezlik raporu ve maluliyet oranı hakkında bilmeniz gereken ilk şey, oranın tek bir hekimin görüşü olmadığıdır. Birkaç aşamadan geçer ve her aşamada itiraz edilebilir.

Hemen Bilmeniz Gerekenler

• Geçici iş göremezlik, tedavi sürerken verilen istirahat dönemidir. Sürekli iş göremezlik ise tedavi sonrası kalıcı kayıptır.
• İş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücü en az yüzde 10 azalan sigortalıya sürekli iş göremezlik geliri bağlanır.^[1]
• Oranı hastane sağlık kurulu değil, Kurum Sağlık Kurulu belirler. Hastane raporu Kurumu bağlamaz.
• Kurum kararına karşı Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu’na itiraz edilir.
• Mahkemede oran için kural olarak Adli Tıp Kurumu raporu alınır.

Maluliyet oranında önemli eşikler

Geçici ve Sürekli İş Göremezlik Arasındaki Fark

Konu	Geçici iş göremezlik	Sürekli iş göremezlik
Ne zaman söz konusu	Tedavi ve iyileşme sürecinde	Tedavi bittikten sonra kalıcı kayıp varsa
Ne verilir	Günlük geçici iş göremezlik ödeneği	Aylık sürekli iş göremezlik geliri
Dayanak	5510 m.18	5510 m.19
Belge	İstirahat raporu	Sağlık kurulu raporu ve Kurum Sağlık Kurulu kararı
Sona erme	Rapor süresinin bitmesi	Kontrol muayenesi veya oran değişikliği

Geçici dönem için ödeneğin nasıl hesaplandığını geçici iş göremezlik ödeneği yazısında okuyabilirsiniz. Bu yazı oran ve itiraz sürecine odaklanır.

Maluliyet Oranı Nasıl Belirlenir

Süreç hastanede başlar. Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucusunun sağlık kurulu, iş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan hastalık ve engellilik için rapor düzenler. Rapor Kuruma gider ve Kurum Sağlık Kurulu raporu inceler. Meslekte kazanma gücünün kaybı oranı bu incelemeyle belirlenir.^[2]

Hastanenin yazdığı oran bağlayıcı değildir. Yönetmelik bunu açıkça söyler. Sağlık hizmeti sunucusunun raporunda yer alan çalışma gücü kaybı veya maluliyet derecesi, Kurum Sağlık Kurulu kararlarını bağlamaz.^[3] Kurum usulüne uygun düzenlenmeyen raporu sağlık kuruluşuna iade eder ya da ek belge ve yeni muayene isteyebilir.^[4]

Oran yalnızca tıbbi bir ölçü değildir. Yönetmelik, arızanın ağırlığını gösteren cetveller ile sigortalının mesleğini gösteren cetvelleri birlikte kullanır. Aynı arıza farklı meslekte farklı oran çıkarabilir. Örneğin bir elin parmak kaybı, bir müzisyende ile bir bekçide aynı yüzdeye yol açmaz.^[5]

Sigortalının mesleği de belirleyicidir. B cetvelinde gösterilen mesleklerden birden fazlasını yapıyorsa, en yüksek dereceye karşılık gelen meslek sigortalının mesleği sayılır.^[6]

Meslek hastalığında bir aşama daha vardır. Sigortalının çalıştığı işten dolayı meslek hastalığına tutulduğu, sağlık kurulu raporu ve dayanak belgeler incelenerek Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilmek zorundadır. Yönetmelikte belirlenmiş hastalıklar dışında bir rahatsızlığın meslek hastalığı sayılıp sayılmayacağı konusundaki uyuşmazlıkları Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu karara bağlar.^[7] Önce hastalığın meslekle bağı kabul edilir, sonra oran belirlenir.

Oran Bağlanacak Geliri Nasıl Etkiler

Sürekli tam iş göremezlikte sigortalıya, kanuna göre hesaplanan aylık kazancının yüzde 70’i oranında gelir bağlanır. Kısmi iş göremezlikte tam gelir hesaplanır ve iş göremezlik derecesi oranındaki tutar ödenir. Sigortalı başka birinin sürekli bakımına muhtaçsa bağlama oranı yüzde 100 olarak uygulanır.^[2]

Yüzdelerin gelire etkisini örnekle görelim. Örneğin kazalının kaybı yüzde 30 bulunduysa, tam gelirin yüzde 30’u kadar gelir bağlanır. Oran yüzde 50 olursa gelir bu oranda artar. Bu nedenle birkaç puanlık fark bile yıllar boyunca ödenecek tutarı değiştirir.

Yüzde 60 eşiği ayrıca önemlidir. İş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az yüzde 60’ını kaybeden sigortalı malul sayılır.^[8] Malullük aylığı ve emeklilik boyutu için malulen emeklilik ve şartları yazısına bakın.

Orana İtiraz ve Yüksek Sağlık Kurulu

Kurum kararını yanlış buluyorsanız yol kanunda gösterilmiştir. Kurumca verilen karara ilgililerin itirazı halinde durum Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca karara bağlanır.^[9] Kurul, Kurum Sağlık Kurulunun kararlarına karşı yapılan itirazları inceler ve karara bağlar.^[10]

Kurul önünde sigortalının bir hakkı vardır. Yazılı talep halinde, masrafları kendisine ait olmak üzere, belirleyeceği bir hekimin kurulda dinlenmesi istenebilir. Toplantı yeri ve tarihi Tebligat Kanunu’na göre bildirilir. Kurul dosyayı en geç 60 gün içinde sonuçlandırır.^[11]

İtiraz süresine gelince. Kanun maddesi ve Kurul yönetmeliği belirli bir gün sayısı yazmaz. Kurumun tebliğ ettiği yazıda itiraz yolu ve süre gösterilir. Bu nedenle tebliğ tarihini ve zarfı saklayın, kararı aldığınız gün itirazı hazırlayın.

Mahkemede Oran ve Adli Tıp Kurumu

İş kazası tazminat davasında oran yeniden gündeme gelir. Tazminat hesabı bu orana dayandığı için mahkeme, Kurumun belirlediği orana körü körüne bağlı kalmaz. Yargıtay 10. Hukuk Dairesi bu konuda yol göstermiştir.

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi, E. 2022/1392, K. 2023/2806, 21.03.2023 (bozma, oybirliği)

“Kural olarak Yüksek Sağlık Kurulunca verilen karar Sosyal Güvenlik Kurumunu bağlayıcı nitelikte ise de, diğer ilgililer yönünden bir bağlayıcılığı olmadığından Yüksek Sağlık Kurulu Kararına itiraz edilmesi halinde inceleme Adli Tıp Kurumu aracılığıyla yaptırılmalıdır.”

Aynı kararda sıralama da gösterilir. Önce Yüksek Sağlık Kurulu’ndan, ardından Adli Tıp 3. İhtisas Kurulu’ndan rapor alınır. İki rapor arasında oran farkı çıkarsa çelişkinin giderilmesi için dosya Adli Tıp 2. Üst Kurulu’na gönderilir. Dosyada Kurum yüzde 40, Adli Tıp 3. İhtisas Kurulu yüzde 24 demişti ve yerel mahkeme bu süreç işletilmeden yüzde 40’ı esas almıştı. Yargıtay hükmü bozdu.

Bu karar, işçi için de işveren için de aynı güvenceyi sağlar. Orana itiraz hakkı bir tarafa özgü değildir. İş kazası tazminatında oranın etkisini görmek için iş kazası tazminatı hesaplama aracına ve iş görememezlik tazminatı yazısına bakabilirsiniz.

Kontrol Muayenesi ve Oranın Yeniden Belirlenmesi

Gelir bağlandıktan sonra oran sabit kalmayabilir. Sigortalı yeniden tedavi görürse, meslekte kazanma gücünü ne oranda yitirdiği yeniden tespit olunur.^[2] Kurum kontrol muayenesi isteyebilir. Sigortalı, malullük durumunun arttığını ya da başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduğunu ileri sürerek talepte bulunduğunda da kontrol yapılabilir.^[12]

Kontrol çağrısını ciddiye almak gerekir. Kurumun yazılı bildiriminde belirtilen tarihe kadar kabul edilebilir bir özrü olmadığı halde muayeneyi yaptırmayan sigortalının geliri, belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilir. Muayene bildirimde yazan tarihten başlayarak üç ay içinde yaptırılır ve iş göremezliğin sürdüğü tespit edilirse kesilen gelir kesildiği tarihten itibaren yeniden bağlanır. Üç ay geçtikten sonra yaptıranın geliri ise rapor tarihinden sonraki ay başından başlar.^[13]

Kontrol sonucu iki yönde işler. Yeni rapora göre gelir artırılabilir, azaltılabilir ya da kesilebilir. Bu yüzden çağrı yazısındaki tarihi ve yeri not edin, mazeret varsa belgesiyle birlikte Kuruma iletin.

Başvurmadan Önce Kontrol Edin

• Kurum Sağlık Kurulu kararının tarihi ve oranı. Tebliğ tarihi itiraz için başlangıçtır.
• Hastane raporundaki oran ile Kurum oranı birbirinden farklı mı?
• Mesleğiniz karara doğru yazılmış mı? Aynı arıza farklı meslekte farklı oran verir.
• Tedavi evrakı eksiksiz mi? Epikriz, görüntüleme ve ameliyat notları oran tartışmasında kullanılır.
• Kendi uzman hekiminizi kurulda dinletmek istiyor musunuz? Bunu yazılı olarak talep etmeniz gerekir.

Sık Yapılan Hatalar

İlk hata, hastane raporundaki oranı kesin sanmaktır. Kurum Sağlık Kurulu bu orana bağlı değildir ve farklı sonuç çıkarabilir.

İkinci hata, itirazı süresiz sanmaktır. Tebliğdeki süreyi kaçırmak itiraz yolunu zorlaştırır. Süre yazılı değilse Kurumdan yazılı bilgi isteyin.

Üçüncü hata, oran düşük çıktığında tazminat hakkından vazgeçmektir. Sürekli iş göremezlik oranı yüzde sıfır bulunsa bile, raporlu dönemdeki ücret kaybı ayrı bir zarar kalemidir ve Yargıtay bunu kabul eder. Bu konuda iş kazasında işverenin sorumluluğu yazısına bakın. İş kazasının SGK’ya nasıl bildirildiği için iş kazası bildirimi, meslek hastalığı için meslek hastalığı şartları ve tazminat davası yazıları yardımcı olur.

İş Göremezlik Raporu ve Maluliyet Oranı Hakkında Sık Sorulan Sorular

Kaynaklar

1. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu m.19 ↩
2. 5510 sayılı Kanun m.19 ↩
3. Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği m.8 ↩
4. Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği m.9, 10 ↩
5. Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği m.22, 23 ↩
6. Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği m.21 ↩
7. 5510 sayılı Kanun m.14 ↩
8. Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği m.12 ↩
9. 5510 sayılı Kanun m.95 ↩
10. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun Görev, Yetki, Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik m.7 ↩
11. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun Görev, Yetki, Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik m.14, 16 ↩
12. Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği m.11 ↩
13. 5510 sayılı Kanun m.94 ↩